Para muchos pacientes, la intubación puede ser un último esfuerzo para evitar la muerte. Pero eso no mitiga lo aterradora que puede ser la experiencia.
Gilbert Torres estaba sentado en su cama de hospital, con las sábanas enrolladas alrededor de las piernas, agarrando su teléfono con las manos temblorosas.
Tres semanas antes, estaba trabajando su turno en un lavado de camiones en la calle Alameda Sur, contando los minutos antes de llegar a su casa y jugar con su hijo de 5 años.
Ahora esos momentos eran solo un hermoso sueño.
En el pasillo, las enfermeras miraban a través de las puertas de cristal, secándose los ojos al verle enfrentarse a la posibilidad de que le quedaran minutos de vida. Solo tenía 30 años. Parecía desesperadamente solo.
Enfermeras con trajes blancos de Tyvek y respiradores entraron en la habitación para colocar el respirador.
Torres se despidió de su novia por videochat, esforzándose por decir algunas palabras. Incluso con un alto flujo de oxígeno a través de sus fosas nasales, le costaba respirar. Hacía días que no dormía.
Observó cómo un equipo de enfermeras y médicos se preparaba en el vestíbulo.
“Me van a intubar”, le dijo Torres.
“Todo va a estar bien”, le aseguró ella.
“Tengo miedo. No me quiero morir”.
Las lágrimas corrían por sus mejillas. Su cuerpo temblaba.
Un médico de urgencias se inclinó hacia él y le dijo que ya era hora.
Torres apagó el teléfono.
El equipo entró. Con una voluminosa capucha sobre el respirador y la mascarilla, el médico se situó detrás de él con el laringoscopio, listo para insertar el tubo respiratorio. Una enfermera le administró medicamentos sedantes y paralizantes en el torrente sanguíneo de Torres.
Él cerró los ojos, apretando su mano.
Lo llaman el tubo, y está muy presente en lugares como el sur de Los Ángeles, en los barrios de mayoría latina más afectados por el COVID-19.
La intubación se ha convertido en algo más que un procedimiento médico. Representa la terrible encrucijada de esta enfermedad: el momento en que los pacientes deben decidir si se les inserta un tubo en la tráquea para que una máquina se encargue de su respiración.
Aunque el procedimiento en sí es relativamente sencillo, puede descontrolarse en cuestión de segundos. El equipo médico especializado en vías respiratorias suele dormir a los pacientes y detener su respiración. Si su presión sanguínea no se estabiliza al disminuir bruscamente la adrenalina, o si el médico no consigue fijar el tubo en el lugar adecuado con la suficiente rapidez, los niveles de oxígeno descienden de forma precaria, lo que puede provocar un fallo orgánico y la muerte. Pero para las personas con COVID-19 grave, el procedimiento puede ser el último intento para mantenerlas con vida.
Llegar a esta encrucijada supone una de las decisiones más angustiosas que un paciente o su familia pueden tener que tomar. La mayoría de las personas no tienen un plan sobre qué hacer. Y lo que oyen sobre el proceso de intubación parece una película de terror: Poner a un individuo en coma inducido, paralizar sus músculos y empujar un largo trozo de plástico por su garganta.
Pero la única opción es seguir luchando, con los médicos controlando el dolor y la ansiedad con medicamentos, mientras pierden oxígeno y presión sanguínea y probablemente caigan en un paro cardíaco.
La mayoría de los pacientes en esta fase avanzada morirán sea cual sea el camino que elijan. Aunque las probabilidades de sobrevivir son mayores con el respirador, los médicos dicen que los que se recuperan pueden quedar con discapacidades importantes, como daños cerebrales, problemas respiratorios graves e insuficiencia renal. Las personas más jóvenes que no padecen ninguna enfermedad grave tienen mejores resultados.
Con tanta gente que va a los hospitales por el COVID-19, muchos residentes del sur de Los Ángeles tienen historias sobre su paso por el tubo: el tío que murió a los pocos minutos de colgar con su familia. El padre de un amigo que salió vivo pero que necesitará diálisis el resto de su vida. La tía que falleció tras tres semanas en coma. El primo de mediana edad que se está recuperando.
En el centro del sufrimiento se encuentra el Martin Luther King Jr. Community Hospital, un centro de alta tecnología de gestión privada que sustituyó al problemático centro médico del condado que cerró en 2007. El hospital de Willowbrook se ha llenado de pacientes que se enfrentan a la terrible decisión.
Mariano Zuñiga-Anaya, de 57 años, sabía todo sobre el tubo. Su hermano mayor murió en mayo con un respirador artificial en México.
Ahora Zúñiga estaba enfermo en el pequeño apartamento de Florence-Firestone que compartía con su hija Ana y su niña de 5 años y su niño de 2.
Zuñiga era un padre tradicional que no mostraba ninguna debilidad física y que se había convertido en un abuelo juguetón y cariñoso. Dejaba que su nieta le pintara las uñas de los pies y que su nieto le dibujara “tatuajes” por todo el cuerpo con rotuladores. Le ayudó a aprender a leer y escribir, y le encantaba escuchar las historias que ella imaginaba. Querían a su abuelito.
Ana Zúñiga Díaz, de 30 años, disfrutaba de esta nueva faceta de su padre, y ahora estaba aterrada. Su madre y su hermana mayor aún vivían en Michoacán, y todo el peso de su enfermedad recaía sobre ella.
El 22 de enero, su padre estaba demasiado débil para levantarse, no podía comer y tenía una tos frenética y desgarradora. Ya sufría grandes problemas de salud, pesaba más de 275 libras, padecía diabetes, hipertensión y colesterol alto. Recientemente había perdido parte de un dedo del pie por complicaciones de la diabetes.
Ana llamó a su hermana, Leslie, para explicarle la gravedad de la situación.
“¡Está exagerando!”, le dijo su padre.
La familia en México temía que si iba a un hospital lo obligaran a conectarse a un respirador. Su tío murió a los cuatro días de ser entubado. No podían soportar perderlo de la misma manera.
En su casa en el pueblo montañoso de Zacapu, Michoacán, Mariano era recordado como una persona pujante y divertida. Emigró cuando era adolescente y envió dinero diligentemente durante casi 40 años. Dos veces al año regresaba y organizaba grandes fiestas con grupos de mariachis. Tenía una risa profunda y le encantaba bromear y contar historias. Ana sospecha que se contagió de COVID-19 en su vuelo de regreso a Los Ángeles después de Año Nuevo.
La familia quería que no ingresara en el hospital, temiendo que se fuera a morir.
Mientras Ana hablaba con su hermana, Mariano empezó a toser tan violentamente que parecía que se estaba ahogando. Ella colgó y llamó al 911. Los paramédicos llegaron y le dijeron que tenía que ir al hospital. Su nivel de oxígeno en sangre era peligrosamente bajo. Se sintió impotente mientras lo cargaban en una camilla y se lo llevaban.
Torres, el joven padre, yacía sobre su vientre, inconsciente en la UCI de la quinta planta, tres días después de su intubación. Su ventilador bombeaba con su inquietante silbido-tap-tap. Las enfermeras le hablaban con delicadeza mientras le cambiaban de posición o comprobaban sus niveles básicos.
El Dr. Joseph Meltzer, un especialista en cuidados críticos de la UCLA que trabajaba en el hospital comunitario durante la oleada, le había dicho a Torres que tenía que ser intubado. Pero le hizo una promesa: “Podemos sacarte adelante”.
Ahora, Torres estaba estable, pero su saturación de oxígeno caía cada vez que se le ponía boca arriba, algo que debía hacerse durante ocho horas al día para evitar que la sangre se acumulara. Meltzer aumentó la presión del ventilador para que subiera el oxígeno. Pero demasiada presión, durante mucho tiempo, podría dañar los diminutos sacos de los pulmones por los que se absorbe el oxígeno en la sangre y se libera el dióxido de carbono, reduciendo sus probabilidades de sobrevivir.
Esa misma mañana, Zúñiga fue trasladado en silla de ruedas al ala sur de la unidad de telemetría de la primera planta, la habitación 710, a cuatro puertas de la sala donde se intubó a Torres. Desde la oleada, la unidad se llenó hasta el tope, y se convirtió en la zona de transición donde los pacientes de COVID-19 se recuperaban lo suficiente como para irse a casa, o pasaban a la UCI con un respirador.
Zúñiga estaba en mal estado. Los médicos le pusieron oxígeno de alto flujo por la nariz. Ajustaron la máquina a 60 litros por minuto. Solo el ventilador podía suministrar más.
Se tumbó de lado y su dificultad para respirar disminuyó gradualmente, pero su nivel de oxígeno en la sangre seguía siendo peligrosamente bajo. Corría el riesgo de sufrir un fallo orgánico. Hablar o moverse lo empeoraba.
Su nieta Hayley le enviaba pequeños textos de audio. “Te vas a poner bien abuelo”, le decía. “Échele ganas”.
Ana le llamaba cada mañana.
“¿Cómo te sientes, papá?”
“Estoy bien”, decía él con voz robusta. “Estoy bien”.
Pero los médicos le dijeron que estaba en un punto crítico. Su suministro de oxígeno se encontraba al máximo y su saturación sanguínea no mejoraba. Le plantearon la posibilidad de ponerle un respirador, pero él lo rechazó. Cuando un periodista le preguntó por qué, declaró: “Por miedo, nada más”.
Al día siguiente, Torres parecía estar mejorando. Su presión sanguínea y sus niveles de oxígeno eran lo suficientemente estables como para reducir gradualmente la presión del respirador, para dejar que su propia respiración se hiciera cargo lentamente.
El 24 de enero, el Dr. Jason Prasso, especialista en cuidados pulmonares y críticos, decidió que Torres estaba listo para dejar el respirador. Su equipo redujo la sedación.
Pero a medida que Torres alcanzaba un nivel bajo de conciencia -todavía muy borroso por el fentanilo- se agitaba. Le administraron un medicamento contra la ansiedad mientras el terapeuta respiratorio empezaba a extraerle un tubo de 15 centímetros de la tráquea.
Cuando salió, Torres entró en pánico, luchando por respirar.
“Por favor, entúbame”, dijo. “¡Se lo ruego!”
Se agarró a la mano de Prasso.
“Solo relájate, respira”, indicó el médico. “No puedo volver a ponértelo. Has superado muchas cosas”.
“Imagina que estás en una playa de Hawái”, sugirió alguien.
“¡Por favor!”, dijo Torres. “Noquéenme, anestésienme”.
Cuando los ansiolíticos hicieron efecto, Torres flotó en la niebla. ¿Por qué estaba en Hawái? No tenía sus gafas, así que no podía ver más que colores confusos, el cielo azul de día, círculos de luz en la noche oscura. Los sonidos eran tan discordantes y constantes, tan extraños: el pitido de los monitores, el silbido del ventilador de su compañero de habitación, las voces apagadas a través de la puerta.
De vez en cuando, el altavoz emitía “Código Azul”. “Dios mío, alguien se está muriendo”, pensó. Se puso a llorar.
En un par de días, su mente empezó a ordenarse. Pero no recordaba los días anteriores a la intubación ni cómo había llegado al hospital. En su confusión, trató de averiguar por qué le habían llevado a un hospital en Hawái.
Zúñiga siguió luchando después de cuatro días con el máximo de oxígeno.
La Dra. Krupa Gandhi se dio cuenta de que en sus notas estaba escrito “DNI” -no intubar-. Al ver que solo tenía 57 años, quiso asegurarse de que entendía lo que significaba.
Entró en la habitación con un traductor en directo a través de un iPad para hablar con él en español. Gandhi le explicó que, si sus signos vitales empezaban a bajar, la única forma de salvarlo podría ser el respirador.
“No quiero que me entuben. Quiero morir en paz”, dijo. “Ni siquiera entiendo por qué me preguntan esto”.
Parecía creer que no estaba muy grave.
“Tienes un requerimiento alto de oxígeno, y si necesitas más, vas a estar peor”, explicó. “Tenemos que saber cuáles son tus deseos”.
Zúñiga se mantuvo firme en no ser intubado.
Aunque se acercaba a un punto de no retorno, Zúñiga parecía relativamente relajado. No estaba jadeando, ni respirando rápidamente, ni temblando, ni sudando. Cada vez que un reportero del Times lo visitaba para ver cómo estaba, siempre decía, con su fuerte voz: “Bien”.
“Creo que se sentía tan cómodo que decía: ‘No, no necesito un tubo’”, recordaba Gandhi poco después de su conversación. “No sé si su decisión cambiará si empieza a sentirse más mal”.
Arriba, Torres fue trasladado de nuevo a telemetría, pasando por la unidad en la dirección correcta esta vez. Podía sentarse en una silla y mirar por la ventana. Había descendido en la cadena de necesidades de oxígeno hasta una simple cánula que le suministraba un flujo bajo de oxígeno por la nariz.
Estaba profundamente conmocionado. Habló con su novia, Lisseth, por teléfono, pero no se atrevió a hablar con su hijo de 5 años, Austin. De solo pensar en ello se le salían las lágrimas. Le echaba mucho de menos y no quería que su hijo le viera llorar.
El trauma de la última semana lo atormentaba.
“Fue la experiencia más aterradora que se puede tener. ¿Sabes por qué?”, recordó con voz temblorosa. “Porque estás solo. Porque estás solo. Eso es. Estás solo”.
El 1 de febrero, tres días después de que Zúñiga rechazara cualquier opción de ser intubado, el doctor Ameer Moussa se dio cuenta de que su oxígeno y su presión arterial estaban bajando. Este sería el momento de intubarlo antes de que sus órganos fallaran.
“¿Cómo te sientes?” preguntó Moussa.
“Bien”, dijo Zúñiga.
“¿Algún dolor?”
“Ninguno”.
Moussa le dijo que su estado estaba empeorando, que podía entrar en paro cardíaco en cualquier momento, y le preguntó de nuevo si quería que le pusieran el respirador.
“No”, dijo Zúñiga.
“¿Está seguro?”, le preguntó el médico.
Zúñiga dudó. “Pregúntele a mi hija”.
La llamada de Moussa sumió a Ana en la desesperación. No quería que esta decisión recayera solo sobre sus hombros. Durante las horas siguientes, llamó a su hermana en México, luego a un primo que era médico y después a su padre.
Cada vez que su padre hablaba con ella, su oxígeno caía en picada.
“Estas llamadas le están haciendo empeorar”, dijo la enfermera que vigilaba los monitores.
Ana acabó llamando a Moussa con el consenso de que si entraba en paro cardíaco debían intentar reanimarlo y ponerle el respirador en ese momento, pero no antes. El médico suspiró. Eso no tenía sentido.
Volvió a hablar con Zúñiga con el traductor del iPad, tratando de entender lo que pensaba.
Le preguntó por qué quería ser intubado solo si su corazón y sus pulmones se detenían.
“Vivo”, dijo. Vivo.
“Si quieres vivir, lo mejor es intubarte ahora y no cuando sea demasiado tarde”, dijo Moussa.
Zúñiga guardó silencio. “¿Duele?”, preguntó.
“No, te voy a dormir”.
Zúñiga miró al techo, pensándolo bien.
“Está bien”.
A los 20 minutos de la decisión de Zúñiga, el Dr. Stefan Richter llegó de la UCI para llevar a cabo un procedimiento que había realizado cientos de veces, pero que aún podía salir desastrosamente mal.
Los pacientes de COVID-19 suelen llevar días bajo un torrente de adrenalina. En el momento en que el sedante llega al cerebro, la adrenalina disminuye y su presión arterial tiende a caer.
Un minuto después, el sedante llega y la respiración de los pacientes se detiene. En el caso de los pacientes de COVID-19, que ya estaban gravemente privados de oxígeno, los médicos tardan segundos en pasar el tubo por la laringe hasta la tráquea. Y ese pequeño hueco, junto a la abertura del esófago, puede ser difícil de encontrar.
Richter dijo que una parte de los pacientes mueren a los pocos minutos o un par de horas después de la intubación.
Una docena de enfermeras y especialistas esperaban fuera de la sala 710, preparados para cualquier posible emergencia. Dos enfermeras y un terapeuta respiratorio asistieron al médico en la sala.
En el centro de este remolino de actividad, Zúñiga permanecía inmóvil, silencioso y asustado, con lágrimas brillando en sus ojos.
La enfermera de la UCI le administró por vía intravenosa el sedante de corta duración etomidato, seguido del paralizante rocuronio. Zúñiga se durmió casi al instante, evitando uno de los rarísimos pero aterradores momentos que puede vivir un ser humano: que el paralizante le llegue mientras está despierto.
Richter cogió el videolaringoscopio en forma de hoz y lo pasó por el lado derecho de la lengua de Zúñiga, empujándolo hacia un lado para despejar el camino hacia la laringe. Una cámara y una luz en la punta de la hoz guiaron el camino, mostrando la imagen en una pequeña pantalla en la parte superior del endoscopio. Richter lo guió a través de los pliegues de tejido sobrante, buscando la abertura.
El monitor de oxígeno de Zúñiga hizo sonar una alarma cuando su saturación sanguínea cayó por debajo del 80%. El terapeuta respiratorio la silenció.
“La presión está cayendo; ¿por qué no empezamos con Levo?” preguntó Richter a la enfermera de la UCI.
Levophed complementó la caída de su adrenalina, constriñendo sus vasos sanguíneos para recuperar la presión.
Richter localizó la abertura, un pequeño agujero entre las cuerdas vocales, y pasó el tubo por una ranura del endoscopio para guiarlo. Se detuvo a 26 centímetros por debajo de los dientes delanteros de Zúñiga. Sacó el alambre rígido que impedía que el tubo se engarzara y pidió al terapeuta respiratorio que inflara “el manguito”, un globo alrededor del tubo que lo sella a la tráquea, manteniendo la presión en los pulmones.
Una sonda conectada al respirador mostró que salía dióxido de carbono del tubo, una buena señal de que estaba en el lugar correcto. Richter aún quería estar absolutamente seguro de que el tubo no había bajado al esófago, lo que podría ser fatal si no se solucionaba al instante. Llevó un estetoscopio al estómago de Zúñiga para escuchar si había flujo de aire allí. No había ninguna. Escuchó los pulmones con el estetoscopio y pudo oír el flujo de aire.
Todos miraron con gravedad el monitor del tamaño de un iPhone en el pecho de Zúñiga. Su oxígeno había caído al 6%, un nivel que lo mataría rápidamente.
Su presión arterial también había bajado, a 70/30, lo que suponía un posible shock para los riñones y otros órganos.
El terapeuta dejó salir una ráfaga de aire del ventilador para abrir los sacos de aire de los pulmones que se habían colapsado durante el procedimiento.
Poco a poco, las cifras de Zúñiga empezaron a recuperarse mientras el ventilador y los vasoconstrictores hacían su trabajo.
Fue trasladado a la UCI con cifras de oxígeno por debajo de los 90 y una presión arterial de 100/70. Pero la caída inicial de ambas se presentaba como un mal presagio.
En la luminosa y fresca mañana del 6 de febrero, Torres estaba listo para irse a casa. Sonreía de felicidad e incredulidad. Se puso una camiseta de los Vengadores y recogió sus cosas.
Un médico entró, le auscultó los pulmones y le aconsejó que estuviera atento a cualquier nuevo síntoma. Todavía estaba débil y necesitaba oxígeno. Tendría que volver a la clínica en una semana para que los médicos comprobaran su evolución.
Torres salió en silla de ruedas por la moderna entrada de cristal del Martin Luther King Jr. Community Hospital, sonriendo como un niño pequeño.
Lloró cuando su novia se acercó a él. Ella le dio un largo abrazo.
Los sentidos abrumaron sus emociones: su olor y su tacto, la luz del sol y la brisa fresca. “Te he echado mucho de menos”, dijo.
Cargaron la silla de ruedas en la parte trasera del auto de su hermana. Se subió al asiento trasero con su bote de oxígeno.
Sabía que nunca volvería a ser el mismo. Desde que salió de la UCI, le prometió a Dios que sería un hombre mejor, alguien de quien su hijo estaría orgulloso. Había hecho esta promesa una y otra vez, y no tenía duda de que la cumpliría.
“¿Podemos conducir un rato?”, preguntó.
Abrió la ventanilla y respiró tan profundamente como pudo. Quería quedarse fuera para siempre.
Mientras conducían por Central Avenue, sacó la mano por la ventanilla y dejó que sus dedos ahuecados navegaran por el aire, inclinándose hacia arriba y hacia abajo, hacia la derecha y hacia la izquierda, una alegría tan simple como volar su mano en el viento.
En ese mismo momento, Ana Zúñiga estaba en el quinto piso. Prasso la había llamado esa misma mañana.
Dos días después de la intubación, los riñones de Mariano Zúñiga dejaron de funcionar y tuvo que ser sometido a diálisis continua. Los riñones sanos utilizan el dióxido de carbono para regular la acidez de la sangre. Los riñones, al fallar, hacen que los pulmones tengan que expulsar el gas.
El nivel de acidez de Zúñiga aumentaba mientras que el oxígeno y la presión arterial disminuían.
Este fue el final. Esa misma mañana, Prasso detuvo la diálisis y le devolvió toda la sangre al cuerpo para estabilizar la presión, solo para darle a Ana el tiempo suficiente para ir a verlo.
“No puedo hacer nada más por él”, dijo Prasso.
Un enfermero le dio un largo abrazo.
Prasso explicó que sin la diálisis su padre iba a morir en un día.
“Ahora bien, si él pudiera salir de su cuerpo en este momento, entender todo lo que estaba pasando, ¿cómo crees que querría pasar?”, preguntó. “¿Querría morir conectado a todas estas máquinas, o morir de forma más natural?”
“No querría morir conectado a todas estas máquinas”, dijo ella sin pausa.
Hizo que las enfermeras le dieran a su padre medicamentos para calmar el dolor, las náuseas y la falta de aire. A las 11:05 de la mañana, le quitaron el tubo. Zúñiga no tenía ninguna respuesta visible. Su boca permanecía abierta.
Ana se puso una bata médica, un protector facial y una mascarilla N-95 y entró en su habitación.
“Papá”, dijo ella. Se acercó a su lado y le cerró suavemente la boca. “Te quiero”.
Respiró profundamente por la nariz para no sollozar. Le dio unas palmaditas en el brazo y se encargó de arroparlo mejor con su sábana.
“Estés donde estés, quiero que seas feliz”, le dijo.
Cogió la mano de su padre, lo abrazó y lloró.
No sabía qué iba a decirle a su hija. Hayley estaba muy unida a él, siempre se colaba en la habitación de su abuelo para ver cómo estaba. Su ausencia en su pequeño apartamento sería un agujero ineludible.
Ana Zúñiga lo abrazó en silencio y rezó.
“Por favor, vete con tranquilidad y en paz. Todos vamos a estar bien. Siempre te recordaremos”.
Acarició el brazo de su padre.
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